Катетеризация на вени и артерии

Катетеризацията на субклавиалната вена отваря наистина големи възможности за лечение, профилактика и подобряване на качеството на живот на пациентите. Инсталирането на постоянен венозен достъп носи по-малко дискомфорт и болезнени усещания за пациентите и улеснява персонала да изпълнява медицински назначения.

Показания

При необходимост се поставя централен интравенозен катетър:

  • при мониторинг на централното венозно налягане;
  • дългосрочно приложение на антибиотици;
  • дългосрочно парентерално хранене при хронични пациенти;
  • химиотерапия;
  • въвеждането на лекарства, които причиняват флебит;
  • плазмафереза ​​и диализа;
  • кръвопреливане, рехидратация.

Най-често се извършва катетеризация на субклавиалната вена, тъй като тя е доста голяма и има удобен надключичен или субклавиален достъп. Ако все още е невъзможно поставянето на катетър в субклавиалната вена, тогава се извършва катетеризация на вътрешните и външните яремни или бедрени вени. Възможни техники на процедурата са описани от M. Rosen в наръчника на автора "Перкутанна катетеризация на централните вени".

Методология

Техниката на катетеризация на субклавиалната вена включва позициониране на пациента по гръб, така че главата да е спусната приблизително на 15-20 градуса спрямо тялото. Това е необходимо, за да се предотврати въздушната емболия. Ръцете се молят да се изпънат по тялото и да обърнат главата на страната, противоположна на тази, където ще се проведе процедурата. Друга техника за придаване на правилно положение на тялото е поставянето на ролката по гръбначния стълб в областта между лопатките, ръката от страната на катетеризацията се удължава и притиска към тялото.

Оперативното поле се обработва широко според санитарно-епидемиологичния режим - три пъти с антисептичен разтвор. Освен това се покрива със стерилна салфетка или пелена, така че да се изолира цялата повърхност, с която се свързва ръката на лекаря. Само мястото на инжектиране остава свободно. За четвърти път се третира с антисептик.

След това в спринцовката се изтегля разтвор на новокаин и се извършва инфилтрираща анестезия на кожата и подкожната тъкан. След това новокаинът попада в спринцовката, прикрепена е игла за катетеризация на субклавиалната вена и се прави инжекция между първото ребро и ключицата. Иглата е насочена към вратния изрез. Контролът на проникването на иглата във вената се извършва чрез издърпване на буталото, докато в спринцовката трябва да се появи кръв. Спринцовката се изключва и иглата се прищипва с пръст, за да се предотврати емболия. Водач се вкарва през игла на дълбочина 12 см, обикновено метална или пластмасова линия. След това иглата се отстранява. През проводника първо се вкарва разширител, увеличавайки диаметъра на канала между ключицата и реброто, той не навлиза в съда.

След това разширителят се отстранява и се извършва катетеризация на субклавиалната вена според Селдингер - катетърът се вкарва във вената по направляващата жица с усукващи движения и водещата жица се отстранява. Наблюдава се местоположението на катетъра във вената (кръвта трябва да тече в приложената спринцовка). След това катетърът се промива с изотоничен разтвор, за да се предотвратят усложнения под формата на кръвни съсиреци и инфузионната система се свързва или отворът се затваря със стерилна капачка. Свободният ръб на катетъра е фиксиран към кожата чрез зашиване с копринени лигатури.

По този начин, комплектът за централна вена за катетеризация според Seldinger трябва да съдържа: разтвор на новокаин, хепарин (5000 U / ml), антисептици - йоден разтвор и 70 ° алкохол, спринцовка от 10 ml, инжекционни игли, игла за катетеризация, шевна игла с конци, хирургически скоби и държачи, стерилни салфетки, памперси, превръзка, интравенозен катетър и направляваща тел, съответстваща на лумена на катетъра.

Усложнения

Поставянето на катетър в централните вени може да бъде придружено от някои усложнения - предсърдни и камерни аритмии; хематоми; пневмо- и хемоторакс; перфорация на вената; увреждане на трахеята, нервните стволове, сърцето.

Някои усложнения могат да се управляват с висококачествени катетри Certofix. Те имат мек връх (1) от полиуретан за предотвратяване на перфорация на кръвоносните съдове и увреждане на интимата. Също така скала (2) за определяне на дължината на интракорпоралния участък на катетъра. Изработени са от рентгенов материал, което позволява рентгенов контрол на поставянето му в съда. Ако има множество канали, те са кодирани с цвят (3), за да се идентифицират дисталните, средните и проксималните канали. В допълнение към фиксиращите крила, всеки канал има подвижна скоба (4) - фиксатор, който избягва усукване или изместване на катетъра. Има и система за самозатваряне (5), която намалява риска от въздушна емболия или изтичане на кръв.

Алтернатива

В световната практика се наблюдава тенденция към отдалечаване от голямата катетеризация на вените. Почти всички задачи на интравенозната терапия могат да бъдат решени по-безопасно чрез катетеризация на периферната вена.

Този метод е практически неусложнен, когато е правилно инсталиран и поддържан..

Освен това можете да изберете място в тялото на пациента, където устройството да не носи дискомфорт и ако е необходимо, местоположението му може да бъде променено. Катетеризацията на периферните вени се извършва на големи съдове с прави части на тялото. По правило тези вени са разположени вътре или извън предмишницата (най-често говорим за кубитална вена в кубиталната ямка) и ако са недостъпни, тогава те използват съдовете на метакарпуса или гръбнака на крака, темпоралните вени при кърмачетата.

Алгоритъм на действията при поставяне на периферен венозен катетър

Предварително определете местоположението на катетъра. Над това място се поставя турникет и когато вените се напълнят, се избира съд, подходящ за процедурата. Кожата се третира с антисептик, като се втрива по посока на турникета. Вземете направляваща игла и влезте в кожата под ъгъл от 15 градуса, а веднъж във вена - успоредно. Проверете присъствието в съда чрез появата на кръв в контролната камера. Иглата на водещата жица се изтегля към себе си и катетърът се премества от иглата във вената. Отстранете турникета. Входът е затворен със стерилен капак или е свързан инфузионен комплект. Той се фиксира върху кожата чрез залепване на крилата на устройството със специална мазилка. За да се предотврати тромбоза, катетърът се промива с изотоничен разтвор през горния инжекционен отвор.

Усложнения

Въпреки че тази процедура е технически по-лесна, усложнения могат да възникнат и под формата на хематом, артериална пункция, флебит / тромбофлебит и въвеждане на разтвор в периваскуларните тъкани..

Артериална катетеризация

Най-точните показания могат да се направят при катетеризация на бедрената артерия, особено ако се появи тежка хипотония. Ако няма тежка хипотония, тогава е напълно възможно да се постави катетър в радиалната артерия. Но първо трябва да се направи тест за оценка на развитието на байпасното съдово легло. Ако не е достатъчно, тогава това място на инсталиране трябва да бъде изоставено, тъй като отделите, разположени под устройството, ще бъдат недостатъчно снабдени с кръв и ще получат хипоксия..

Протоколът за катетеризация предполага използването на иглени катетри с диаметър 20 G. Процедурата се провежда при асептични условия. Мястото на пункцията се анестезира и иглата канюла се вкарва в артерията под пръстов контрол на пулсовата вълна. Когато е позициониран правилно, алена струйка кръв бие от отворения край до удара на пулса. Иглата се отстранява и устройството остава в съда, изплаква се с изотоничен разтвор и се прикрепва апарат за контрол на налягането. По този начин се записва артериалната крива. Катетърът може да се пришие към кожата или да се закрепи с превръзка, която ограничава огъването на китката и държи системата сигурно на място.

Усложнения

Както при всеки тип катетеризация, кървене, увреждане на съдовете, артериална тромбоза, въздух и тромбоемболия, спазъм, исхемия и некроза на тъканите, е възможен инфекциозен процес.

Грижа за катетъра

Предотвратяването на усложнения с инсталиран субклавиален или периферен венозен катетър протича в няколко посоки.

  • Борба срещу съдова тромбоза. На всеки 4-6 часа катетърът трябва да се промива с физиологичен разтвор с добавен хепарин.
  • Предотвратяване на инфекция около входа. Първо, процедурата се извършва съгласно правилата на операцията, и второ, кожата около мястото на пункцията се обработва всеки ден с разтвор на алкохол или Lugol, възможно е да се редува с лечение с разтвор на хлорамин или борна киселина.
  • Предотвратяване на съдови наранявания от изместване на катетъра.
  • Профилактика на отрицателно венозно налягане въздушна емболия.

Правилната техника на катетеризация на вените и артериите, както и качествената грижа, позволяват катетрите да останат в тялото на пациента дълго и безопасно и осигуряват пълен набор от лечебни мерки.

Катетеризация на централната вена - технически точки

Осъзнавайки, че е невъзможно да се научат каквито и да било манипулации изключително от списания, авторите изразяват надеждата, че тази лекция ще помогне на онези читатели, които вече имат уменията да извършват операции за създаване на венозен достъп, и също така ще заинтересува онези, които тепърва започват да ги придобиват..

Онкологичното заболяване, дори в широко разпространената си форма, е абсолютна индикация за катетеризация на централната вена. В онкологията понастоящем сред всички методи се дава приоритет на имплантируемите венозни портови системи (IVPS).

Субклавиалните катетри (ПК) в развитите страни не се използват при лечението на онкологични заболявания, но у нас те са най-широко разпространени, отстъпвайки в някои клиники на страната само на периферни катетри. Така че, помислете за техниката на централната венозна катетеризация, използвайки субклавиални катетри.

Техника на катетеризация

Обърнете внимание, че само горната и долната куха вена принадлежат към централните вени. Всички останали (субклавиални, вътрешни яремни, бедрени) са периферни основни вени. Поради тази причина изразът "катетеризация на субклавиалната (вътрешна яремна) вена" не е съвсем правилен, тъй като именно горната куха вена (SVC) е катетеризирана чрез достъп през субклавиалната (вътрешна югуларна).

Ние не разглеждаме катетеризацията на долната куха вена чрез достъп през бедрената вена, тъй като това е придружено от голям брой инфекциозни и тромботични усложнения, които се развиват за кратко време..

Поставяне на централен венозен катетър

Тъй като поставянето на централен венозен катетър е инвазивна и болезнена процедура, то изисква адекватна анестезия в педиатрията. Във всички случаи, 40 минути преди инсталирането на компютъра, се извършва премедикация (предварителна подготовка на лекарството) в дозировки, съответстващи на възрастта и теглото на пациентите), с цел премахване на страха и безпокойството и намаляване на вагусните рефлекси..

  • Дроперидол 0,25% при 0,1 ml / година от живота на пациента интрамускулно;
  • Dormikum 0,5% при 0,3-0,5 mg / kg от телесното тегло на пациента интрамускулно;
  • Димедрол 1% при 0,1-0,15 ml / година от живота на пациента интрамускулно;
  • Атропин 0,1% при 0,1 ml / година от живота на пациента интрамускулно.

Инсталирането на компютър се извършва с помощта на маска анестезия с азотен оксид и кислород (в съотношение 3: 1 или 4: 1).

Припомнете си, че понастоящем почти всички производители доставят компютри като част от стерилни инсталационни комплекти, включително тънкостенна игла (канюла Seldinger), направляваща жица (направляваща сонда) с маркировки за дължина и гъвкав J-образен връх в отвиващо устройство, дилататор, скалпел, наконечник с Заключване Luer, спринцовка 5 cm3, скоба за вмъкване, регулируем държач за лопатки за закрепване на конците на мястото на изхода на катетъра (ако е необходимо).

Катетеризация на субклавиалната вена

Описваме правилната техника за катетеризиране на субклавиалната вена (PV). Преди да инсталира компютъра, пациентът се поставя по гръб в положение Тренделенбург, за да увеличи притока на кръв към вените на шията и в резултат на това да увеличи диаметъра им, с валяк, поставен под лопатките.

Главата леко се завърта в посоката, обратна на пункцията. Горните крайници са поставени по тялото, докато ръцете са поставени под седалището, дланите нагоре. Ръката отстрани на пункцията се завърта навън от асистента и се удължава максимално по тялото.

Преди пункция, шийните и подклавиалните области се изследват внимателно и се палпират. Изборът на страната и мястото на пункцията се извършва, като се вземе предвид клиничната ситуация и състоянието на кожата, възпалението, метастатичните и рубцови промени са изключени.

Трябва да се спазват всички асептични и антисептични правила: използват се стерилни ръкавици, рокли, превръзки, хирургически маски и капачки.

Понастоящем са описани повече от 10 долно-ключични точки на PV пункцията и 5 по-високо-ключични точки, което показва голяма променливост на местоположението на PV. Това определя техническите затруднения при нейната пункция..

След като е избрана една от точките за достъп като място за инжектиране, пункционната игла се придвижва към разреза на гръдната кост и разрезът на върха на иглата трябва да бъде насочен встрани от главата, за да се намали вероятността катетърът да напусне вените на шията. В същото време операторът прави едновременно аспирационни движения с буталото на спринцовката и периодично промива лумена на иглата.

Иглата се движи само надлъжно в една посока. Промени в посоката на движение на иглата към радиална не са допустими, тъй като те могат да доведат до надлъжни прорези на вената, артерията, белия дроб и други сериозни наранявания, както и до образуването на извит канал, което затруднява последващото инсталиране на катетъра.

Успешната пункция на централната вена се потвърждава от безпрепятствения поток на венозна кръв в спринцовката. След това спринцовката се отделя от иглата и през нейния вътрешен канал се вкарва проводник във вената с мекия J-образен край напред.

Ако е невъзможно да се вкара проводникът, той се отстранява, спринцовка се свързва с иглата, позицията на иглата, прорязана в лумена на вената, се контролира отново чрез аспирация на кръв, ъгълът на наклона на иглата се променя и проводникът се поставя отново с леки въртящи се движения. Ако е необходимо, повторете стъпките, като промените точката на пробиване на вената.

При отстраняване на водещата жица е необходимо да се избягват прекомерни усилия поради вероятността от нейното увреждане, тъй като тя може да образува възел по време на напредването си във венозното легло. Това е изпълнено с отделянето на част от проводника с миграцията му в съдовото легло. Ако е невъзможно да се премахне водещата жица, тя трябва да се отстрани заедно с иглата.

След успешно вкарване на направляващата жица във венозното легло, отворът за пункция се затваря с дилататора, доставен с централния катетър. Движенията на дилататора са ротационно-транслационни и за да се предотврати огъване и повреда на проводника, той трябва да се движи свободно в лумена на дилататора, което трябва постоянно да се следи. След бужиране дилататорът се заменя с катетър, използвайки същата техника.

Дълбочината на монтиране на катетъра се определя от външни анатомични ориентири и при необходимост се коригира след извършване на контролен рентген на гръдната кухина.

В някои случаи, в зависимост от индивидуалните характеристики на топографската анатомия на пациентите, се изисква да се отклоните от описаната техника: премахнете ролката, опитайте се да водите водещата жица не J-образна, а с правия край напред, или използвайте направляваща жица с по-тънък диаметър, завъртете главата на пациента в обратна посока.

Особено важно е да се предотврати миграцията на катетъра във вътрешната яремна вена (IJV). Това усложнение прави използването на централен венозен катетър неприемливо и ще изисква последващата му корекция. За да предотвратите усложнения, трябва да помолите асистента да разположи пръстите в областта на проекцията на IJV. Тогава асистентът ще може да усети тактилно вмъкването на проводника във вената и да го притисне възможно най-ниско до PV в момента на повторно поставяне на проводника. За по-точна диагноза трябва да се използва ултразвуково устройство с висока разделителна способност, което ви позволява да видите ръководството за катетъра в лумена на IJV.

Премахването на компютъра се извършва в съблекалните и не изисква анестезия. След внимателно третиране на кожата около мястото на излизане на катетъра от тялото на пациента, катетърът се отстранява с пръсти на едната ръка по време на издишване на пациента, за да се предотврати въздушната емболия. Веднага след това с другата ръка се извършва натиск с пръст на пункционната рана за 5-7 минути със стерилни марлеви салфетки, навлажнени с антисептик, за да се предотврати кървенето. Простудата се предписва за 20 минути, а почивката в леглото за 30-40 минути.

Всички модели IVPS се доставят като част от стерилни (еднократни) инсталационни комплекти, включително пристанищна камера, пристанищен катетър с дължина 60 см с маркировки за дължина, тънкостенна игла, 10 см3 спринцовка, направляваща жица с мек J-образен връх в отвиващо устройство, 2 заключващи ключалки, 2 Игли Huber без катетър, 1 игла на Huber с фиксиращи крила и прикрепен катетър, асансьор за вени, тунел, разширител на бужи, разделен въвеждач.

Комплект за имплантиране на венозни пристанищни системи

Имплантиране на венозни пристанищни системи

Имплантирането на венозни портови системи е възможно в операционната единица с помощта на усилвател на изображението (EOP или C-рамо) или в рентгенови операционни зали..

40 минути преди имплантирането на пристанищната система се извършва премедикация в дозировки, съответстващи на възрастта и теглото на пациентите (Promedol 2% при 0,1 ml / година от живота на пациента, или 0,15-0,2 mg / kg IM; Dormikum 0, 5% при 0,3-0,5 mg / kg от телесното тегло на пациента i / m; Димедрол 1% при 0,1-0,15 ml / година от живота на пациента i / m; атропин 0,1% при 0,1 ml / година от живота на пациента i / m), за да се премахне страхът и безпокойството, да се осигури седативен и анксиолитичен ефект, да се намалят вагусните рефлекси, да се улесни въвеждането на анестезия и да се намали секрецията на дихателните пътища.

Стандартният набор от хирургически инструменти, използвани при имплантирането на пристанищни системи, се състои от скалпел, държач на игла Gegar, анатомични и хирургически форцепс, две скоби "комари", ножици Cooper.

Когато извършвате имплантации, използвайте само 3-0 или 4-0 абсорбиращ атравматичен шев (диаметър от 0,15 до 0,249) mm. Това значително улеснява процедурата за отстраняване на IVPS, ако е необходимо, и избягва отстраняването на кожни конци в случай на отпадане на пациента след наблюдение по една или друга причина..

В операционната зала преди началото на интервенцията се извършва ултразвуково маркиране на вътрешната югуларна вена отстрани на пункцията, за да се предотврати нараняване на съседните анатомични структури и да се намали времето за интервенция.

Маркировката се нанася след придаване на положението на Тренделенбург на пациента с цел увеличаване на диаметъра на шийните вени и предотвратяване на въздушна емболия непосредствено преди началото на операцията, след приключване на анестетичните манипулации (индукционна анестезия) и полагане на главата на пациента от страната, противоположна на пункцията. Промяната на положението на тялото на пациента след нанасяне на маркировката на съда върху кожата е неприемливо.

Имплантирането на венозната пристанищна система е цялостна операция, която трябва да се извършва под упойка. При по-големи деца (> 16 години) с тяхно съгласие се разрешава имплантиране под местна упойка с премедикация, но трябва да се помни, че не позволява обездвижване от пациента, често причинява активна съпротива от негова страна, придружена от неадекватно поведение след премедикация, труден контакт, който може да изисква спешен преход към обща анестезия.

За осигуряване на обща анестезия се използва ендотрахеална анестезия със севоран (без използването на мускулни релаксанти) с еднократна болусна интравенозна инжекция от 0,005% фентанил при 1,0 ml / година от живота на пациента преди трахеалната интубация.

В някои случаи вместо ендотрахеална тръба може да се използва ларингеална маска - твърда дихателна тръба с широк лумен, в края на която има елипсовидна маска с уплътняващ маншет, чието надуване изолира входа на ларинкса.

Въпреки че употребата му е по-малко травматична и има известни предимства (не се изисква ларингоскопия, изключва се възможността за непреднамерена вентилация с един бял дроб), при имплантиране на портови системи е препоръчително да се прибегне до интубация на трахеята, тъй като ларингеалната маска значително измества анатомичните структури на шията, когато главата на пациента е обърната към страната, противоположна на избраната за имплантиране, което може да създаде трудности при пробиване и катетеризиране на IJV, а също така да възпрепятства навлизането на газовата смес в дихателните пътища. В допълнение, последните са по-малко защитени от аспирация, когато се използва ларингеална маска..

Всички пациенти трябва да имат поставена назогастрална сонда, за да се предотврати регургитация на стомашно съдържимо, което може да се случи след поставяне на пациента в положение на Тренделенбург. В някои случаи отбелязваме обилно течно и полутвърдо отделяне през назогастрални сондажи. Това се дължи на нарушението на забраната за ядене и пиене в навечерието на операцията. След разговори с родителите на пациентите се установи, че децата са нарушили режима без разрешение. Това ясно илюстрира необходимостта от назогастрална сонда..

След завършване на индукционната анестезия и достигане на хирургическия етап на обща анестезия, операцията започва.

Операционното поле се обработва три пъти с антисептични разтвори и се покрива със стерилни листове. Извършва се пробиване на IJV и неговата катетеризация по метода на Seldinger: проводник на пристанищния катетър (струна) се вкарва в лумена на иглата, иглата се отстранява и през направляващия се вкарва разширител на Bougie. В случаите, когато опитите за катетеризация чрез IJV са неуспешни, е позволено да се пробие субклавиалната вена с по-ниски или надключични подходи от точките на Абаниак или Йофе.

При деца на възраст под 1 година, поради малкия, около 0,3 cm, диаметър на централните вени, за да се улесни поставянето на водача на порталния катетър в SVC, е удобно да се пробие PV от точката на Ioffe. Въпреки че такъв достъп носи, според литературата, повишен риск от увреждане на органите на гръдната кухина поради особеностите на топографската анатомия, той избягва усукване на водещия проводник във възел или погрешното му навлизане в притоците на SVC..

Трябва да се отбележи, че инжектирането на игла по време на пробиване на IJV се извършва перпендикулярно на повърхността на кожата на пациента, за да се изключи травма на съседните анатомични структури. След пробиване на IJV спринцовката се накланя под ъгъл 45 ° спрямо повърхността на кожата, за да се улесни поставянето на водещия проводник. По време на и след даване на иглата със спринцовка желания ъгъл на наклон, местоположението на иглата, прорязана в лумена на вената, се наблюдава постоянно чрез аспирация и производство на венозна кръв.

Като се има предвид, че тънкостенната игла, предназначена за катетеризация по метода на Селдингер, има голям диаметър и често се плъзга по външната венозна стена или я смачква, считаме за подходящо в някои случаи (дълбоко разположение на малка вена, по-малка от 0,5 cm в диаметър) да се извърши първична диагностична пункция вени с тънка игла (спринцовка) за спринцовка 5 или 10 cm3. Това помага да се уверите, че избраното място на пробиване е правилно, докато провалите с пробиване с тънкостенна игла могат да доведат до ненужна промяна на точката на пробиване..

След поставяне на водещата жица, нейното положение се контролира задължително чрез интраоперативна флуороскопия. След това на пациента се поставя позиция против Тренделенбург (глава над нивото на краката), за да се намали кървенето от пункционната рана и последващ разрез.

При преминаване на разширителя на бужи по протежение на направляващата жица в лумена на вената, за да се улесни преминаването му през дебелината на кожата, се използва следната техника: с върха на бужи кожата се разтяга леко, след това се изважда бугите и дупката в кожата на мястото на входа на водещата жица се изтласква от челюстите на скобата, която улеснява комара. дилататор през кожата и по-нататъшно образуване на подкожния тунел.

Според нас тази тактика е по-малко травматична от изрязването на кожата със скалпел и насърчава ранното зарастване на пункционната рана. Специално внимание се обръща на въвеждането на бужи по протежение на водача в съда. По време на тази процедура непрекъснато се следи свободното движение на водача в лумена на бужи, за да се предотврати набръчкване или разкъсване.

След това водещият проводник и вътрешният бужи се отстраняват и порталният катетър, предварително напълнен с физиологичен разтвор, за да се предотврати въздушната емболия, се вкарва в лумена на буджи-дилататора. Веднага кръвта се аспирира със спринцовка, прикрепена към поставения катетър, за да се контролира нейното положение в лумена на вената, и тя се промива с 10-20 ml физиологичен разтвор, за да се предотврати тромбоза.

След инсталиране на катетъра под мястото на пункцията в съответната субклавиална област по протежение на предната аксиларна линия на мястото, където е най-развита подкожната мастна тъкан, се извършва хоризонтален разрез на кожата с дължина 2-4 см, в зависимост от размера на порталната камера.

С помощта на ножици подкожната мастна тъкан се мобилизира над и под разреза. Под разреза по тъп начин с помощта на пръстите на оператора се образува подкожна кухина - „джоб“. Извършва се задълбочена хемостаза на операционното поле. Образуваният „джоб“ се тампонира с марлеви салфетки, навлажнени с водороден прекис.

С помощта на специален инструмент - тунелер, включен в комплекта за имплантиране на портове, доставен от всички производители, се създава подкожен тунел за катетъра между подкожния „джоб“ и мястото на пункция на вената, преминаващ върху ключицата. Тунелът се прекарва под кожата през подкожната мастна тъкан, над ключицата от „джоба“ към мястото, където катетърът излиза от кожата, и се извежда на повърхността му в същата пробивна дупка като катетъра.

При извършване на тази манипулация, позицията на тунела винаги се контролира с пръсти, за да се предотврати нараняване от острия край на тунела на органите и съдовете на гръдната кухина, главата и шията. Освен това външният край на катетъра е фиксиран към тунела, преминава през оформения тунел и се извежда в подкожния "джоб". След това се извършва контролна аспирация на кръв със спринцовка, прикрепена към катетъра и изплакване с физиологичен разтвор.

Освен това, вътре в „джоба“ се прилагат две лигатури към фасцията на големия гръден мускул, които се поемат върху „държачите“. Камерата на порта е окачена върху тях, което осигурява надеждната му фиксация. За да се отстрани въздухът, камерата се промива с физиологичен разтвор чрез пробиване на мембраната със спринцовка с права игла Huber (без катетър).

Тъй като успешната работа на пристанищната система е възможна само когато дисталният край на катетъра е разположен в лумена на SVC над мястото на сливането му с дясното предсърдие и след приключване на операцията няма неинвазивна възможност за коригиране на положението на системата във венозното легло, нивото на вмъкване на дисталния край на катетъра се определя с помощта на визуален контрол.

За това се извършва интраоперативна флуороскопия на гръдната кухина с помощта на усилвател на изображението. Пристанищният катетър се позиционира на желаната дълбочина, изрязва се и се свързва с порталната камера. Точката на свързване е фиксирана със специална ключалка, доставена с IVPS. След това формираната структура се потапя в "джоба"; връзките, на които е окачена пристанищната камера, са вързани.

Използвайки анатомични пинсети, положението на пристанищния катетър в подкожния тунел се контролира внимателно, за да се избегне изкривяване и усукване, което се случва по време на фазата на потапяне на системата. Използването на анатомични пинсети в този случай е от основно значение, тъй като зъбите на хирургическите пинсети могат лесно да повредят катетъра незабелязано от оператора, което ще доведе до изтичане на лекарства, инжектирани през системата в околните тъкани.

За да фиксира сигурно кръстовището на портовата камера и катетъра, той е фиксиран с допълнителна лигатура, която предотвратява огъването на системата на това място.

Разрезът се зашива на слоеве. Завършил каучук се оставя за един ден. В IVPS е инсталирана инфузионна система, състояща се от игла Huber с малък катетър, снабден с щипка, която също е снабдена с венозен отвор. След получаване на ретрограден кръвен поток и старателно промиване на системата с физиологичен разтвор, тя е готова за употреба. Поставя се асептична превръзка. Местно назначен студ за 20 минути 2 пъти с интервал от 15 минути.

Превантивната следоперативна антибиотична терапия се предписва за 5-7 дни. Изборът на лекарства се извършва в зависимост от клиничната ситуация. Кожните конци се отстраняват не по-рано от 10 дни.

Ако е необходимо (сложна, множествена пункция на централните вени), на следващия ден се прави контролна рентгенова снимка на гръдната кухина на пациента, за да се изключи пневмоторакс.

В някои случаи е възможно да се използва външната югуларна вена за достъп до SVC. За това се извършва венезия на външната югуларна вена: тя се изолира, взима се върху два "държача", надрязва се надлъжно между тях и се връзва с неразбираем шев материал над разреза. Катетър се въвежда във вената през направляваща жица. За това се използва венозен асансьор, доставен с IVPS. Освен това операцията протича съгласно метода, описан по-горе..

Заключение

Такава първа инвазивна манипулация като венозен достъп може значително да забави и влоши прогнозата при лечението на рак при деца. Ето защо е изключително важно да се повиши грамотността на лекарите и стриктно да се спазва техниката, насочена към предотвратяване на усложнения, които могат да бъдат избегнати..

Много зависи обаче и от материално-техническата база: наличието на усилвател на изображението, операционна маса с електрическо задвижване, което позволява промяна на позицията на пациента, ултразвуково оборудване, игли Huber. Намаляването на усложненията, свързани с продължителни интравенозни инфузии, е дългосрочна и приоритетна задача за медицината в Руската федерация, чието решение не само ще подобри качеството на медицинското обслужване, но и ще спести бюджетни средства. В момента изоставането на Русия от развитите страни по отношение на венозния достъп е повече от 30 години..

В заключение отбелязваме, че привличането на вниманието на специалисти, активното въвеждане и популяризиране на IVPS в педиатричната онкологична практика имат своя ефект. Към днешна дата вече в няколко руски клиники, не само на федерално ниво, има положителен опит от използването на IVPS при деца с различни заболявания, изискващи постоянен дългосрочен венозен достъп..

Постановка на субклавиален катетър

а) Показанията за достъп до централната вена включват:
- Парентерално хранене с висококалорични разтвори
- Измерване на централното венозно налягане
- Спешен достъп за срутени периферни вени
- Дългосрочна инфузионна терапия

б) Достъп. Типични места за достъп са субклавиалните, вътрешните яремни, външни яремни, бедрените и лакътните вени..

в) Техника на катетеризация на централната вена. Определете индикацията ясно и използвайте асептична техника. След пункция на вената, поставете тънък (Seldinger) водач през по-голяма канюла. Изтеглете канюлата и направете катетъра по направляващата жица до нивото на изхода на кухата вена. За това рядко се изисква венесекция (виж по-долу). По-долу ще бъде описана техниката на двата най-често срещани подхода към горната куха вена (т.е., въвеждане на субклавиален и вътрешен югуларен катетър).

I. Субклавиален венозен катетър: пробийте вената под ключицата на границата на нейната средна и странична трета под ъгъл от 45 градуса към гръбначния стълб (кръстовището на цервикалния и гръдния отдел). Аспирация на венозна кръв потвърждава правилното положение на иглата.

Внимание: пазете се от плеврална пункция.

- Поставете водача на Seldinger през канюлата.

- След отстраняване на пункционната канюла, прекарайте катетъра по направляващата жица; ако е необходимо, предварително разширете мястото на пункцията.

- Изтеглете водещия проводник, като държите катетъра в правилното положение в съда.

- Получете рентгеново потвърждение (върхът на катетъра трябва да е на нивото на горната куха вена).

- Закрепете катетъра с шев, наложете стерилна превръзка.

Предупреждение: Преди започване на инфузията се изисква рентгеново изследване, за да се потвърди положението на катетъра и да се изключи пневмоторакс, неуспешна пункция и сгъване на катетъра.

Катетеризация на субклавиалната вена: място на пункция под ключицата на границата на средната и страничната трета (а),
пробиване на съда с канюла с широк лумен (b), въвеждане на гъвкав водач (тел Seldinger) през канюлата (c),
след отстраняване на пункционната канюла катетърът се вкарва през водещата жица (d).

Видео на техниката на катетеризация на субклавиалната вена

II. Вътрешен югуларен венозен катетър: пункция при стерилни условия и локална анестезия в легнало положение на пациента с леко спуснат главен край на масата. Предварителното изясняване на хода на вената с помощта на ултразвук ще улесни процедурата. Палпирайте каротидната артерия с показалеца и средните пръсти на лявата си ръка. Инфилтрирайте локалния анестетик в проекцията на средно-стерноклеидомастоидния мускул, започвайки от пресичането му с външната югуларна вена, към вътрешната югуларна вена, която лежи непосредствено странично от общата сънна артерия.

Потвърдете позицията на иглата чрез аспирация. Поставете пункционната канюла под ъгъл от 45 градуса спрямо оста на тялото, странично на осезаемата артерия. Аспирация на венозна кръв потвърждава правилното положение. Продължете процедурата, както при катетеризация на субклавията.

г) Централна катетърна грижа. Грижите включват ежедневни промени в превръзката при асептични условия, предотвратяване на замърсяване със съединения и поставяне на катетъра на друго място, ако на мястото на пункцията се развие треска с неизвестен произход или инфекция. Когато изваждате катетъра, винаги проверявайте целостта му и насочвайте върха на катетъра за бактериологично изследване.

д) Усложнения. Тромбоза на вена кава, емболия, флебит, сепсис, пневмоторакс, хемоторакс, артериална пункция, хематом, перфорация на съда, сърдечна перфорация, въздушна емболия, катетърна емболия, брахиален плексус или повтаряща се нервна травма, аритмии при вмъкване в дясното предсърдие.

Ако пациент с катетър на вена кава развие треска с неизвестен произход, катетърът трябва да се инсталира отново.

Място на пункция на вътрешната югуларна вена.

БЮЛЕТИН НА ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ

кръстен на А.И. САЛТАНОВА

Препоръки за катетеризация на субклавиалните и други централни вени

S.A. Сумин 1, В.В. Кузков 2, В.И. Горбачов 3, К.Г. Шаповалов 4

1 FSBEI HE "Kursk State Medical University" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Курск, Русия

2 FSBEI HE "Северният държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Архангелск, Русия

3 Иркутска държавна медицинска академия за следдипломно образование, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Иркутск, Русия

4 FSBEI HE "Chita State Medical Academy" MH RF, Chita, Русия

За кореспонденция: Константин Генадиевич Шаповалов - ръководител на отделението по анестезиология, реанимация и интензивно лечение, Държавна медицинска академия Чита, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Чита; e-mail: [email protected]

За цитиране: Sumin S.A., Kuzkov V.V., Gorbachev V.I., Shapovalov K.G. Препоръки за катетеризация на субклавиалните и други централни вени. Бюлетин за интензивно лечение А.И. Салтанов. 2020; 1: 7-18. DOI: 10.21320 / 1818-474X-2020-1-7-18

абстрактно

Статията представя основните разпоредби на препоръките за катетеризация на субклавиалните и други централни вени. Представени са показания и противопоказания, основните усложнения, методи за тяхната профилактика и навременна диагностика. Особено се набляга на правните аспекти на вземането на решение за извършване на тази медицинска манипулация, както и на нейната документална регистрация. Представени са алгоритми за избор на централна вена за пункция в различни клинични ситуации..

Ключови думи: катетеризация, централна вена, централен венозен достъп, субклавиална катетеризация

Получава: 05.12.2019

Приет за публикуване: 02.02.2020

кратка информация

Осигуряването на достъп до съдовото легло е най-важната задача на анестезиологията и реанимацията. Това позволява прилагането на лекарства и инфузионни среди, което прави възможно регулирането на състоянието на жизненоважни органи и системи. Достъпът до централните вени може да предостави важна информация за състоянието на кръвообращението [1-6]. Най-често поставяният интравенозен катетър в подклавиалните, вътрешните яремни и бедрените вени.

Централна венозна катетеризация означава въвеждане на катетър в горната или долната куха вена, по-рядко в дясното предсърдие през големите вени - обикновено субклавиалния, вътрешния яремен, бедрен или брахиоцефален ствол.

Катетеризацията на субклавиалните и други централни вени, катетеризирането на субклавиалните и други централни вени с помощта на тунелен катетър (номенклатурен код на медицински услуги A11.12.001 и A11.12.001.001, съответно) е медицинска услуга, предоставена със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 13 октомври 2017 г. № 804n „Относно одобрението на номенклатурата на медицинските услуги“ (в сила от 1 януари 2018 г.).

В съответствие със заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 23 юли 2010 г. № 541н "За одобряване на единна квалификационна справочна книга за длъжности ръководители, специалисти и служители", със заповед на Министерството на труда и социалната защита на населението No 554n от 27 август 2018 г. "За одобряване на професионалния стандарт" Лекар - анестезиолог-реаниматор "определя показанията и извършва катетеризация на централните вени лекар анестезиолог-реаниматор.

Показания и противопоказания за поставяне на централен венозен катетър, възможни усложнения

Показанията за катетеризация на субклавиалните, вътрешните яремни и бедрени вени са неспецифични. Поради високия риск от ранни механични усложнения, който се дължи на липсата на пряк визуален контрол върху местоположението и напредването на иглата, централната венозна катетеризация трябва да се извършва за спешни и спешни индикации (чл. 32 "Медицинска помощ" от Федералния закон на Руската федерация № 323), в условия на крайна необходимост ( Член 39 от Федералния закон на Руската федерация № 63) и разумен риск (член 41 от Федералния закон на Руската федерация № 63), когато съществуваща или потенциална опасност, застрашаваща здравето на пациента, не може да бъде елиминирана по друг начин (приложение на инфузионни разтвори или вазоактивни лекарства през една или повече периферни вени, необходимостта от спешна хемодиализа, необходимостта от задълбочен мониторинг на хемодинамиката и др.) и рискът от отказ от тази манипулация може да надвишава риска от възможни усложнения и смърт в сравнение с този при катетеризация на централната вена [3, 4].

Показания в анестезиологията и реанимацията [1–3, 6]

  1. Необходимостта от администриране на инфузионни среди или лекарства, когато е невъзможно да се осигури необходимия обем, скорост, ефикасност и безопасност на инфузията и / или лекарствената терапия поради катетеризация на периферните вени и / или интраосално приложение.
  2. Контрол на централното венозно налягане и други видове мониторинг (инсталиране на катетър на Суон-Ганц, транспулмонална терморазреждане, непрекъсната оксиметрия и др.).
  3. Дългосрочна вазопресорна и / или инотропна терапия.
  4. Бъбречна заместителна терапия.
  5. Екстракорпорални методи за подпомагане на кръвообращението и дишането.
  6. Временно ендокардиално ритъм.
  7. Прилагане на хиперосмоларни и / или дразнещи разтвори върху интимата на кръвоносните съдове.
  8. Подмяна на катетъра.

Противопоказания [1-3, 5-7]

  1. Инфекциозна кожна лезия в зоната на катетеризация.
  2. Флеботромбоза или тромбофлебит на главната вена, предназначени за централен венозен достъп.
  3. Вродена и придобита коагулопатия с висок риск от хеморагични усложнения.

Решението за възможността за извършване на катетеризация за коагулопатия се взема въз основа на индивидуализирана оценка на съотношението риск / полза! Препоръчват се следните прагове на коагулация, при които катетеризацията е допустима само във връзка с крайна необходимост и явно превишаване на ползата над риска: концентрация на тромбоцитите под 50 × 10 9 / l и / или увеличение на активираното парциално тромбопластиново време с повече от 30% спрямо нормалната стойност и / или увеличаване на международното нормализирано съотношение над 1,8 и / или намаляване на концентрацията на фибриноген под 1,0 g / l [1, 6, 8].

Доказателствено ниво IIa. Сила на препоръката - D.

Коментари. Данните за допустимите промени в хемостазата са относителни и нямат високо ниво на доказателства [6, 8, 9]. В отделен случай, когато взема решение за катетеризация в условия на коагулопатия, лекарят трябва да прецени индивидуалното съотношение „потенциален риск - потенциална полза“. Рискът от усложнения може да зависи от опита на лекаря, мястото на пункцията и вида / размера на въведения катетър. В тази ситуация бедреният подход може да носи по-малък риск от хеморагични усложнения. Катетеризацията на бедрената вена трябва да се извършва под ингвиналната гънка.

В случай на спешна необходимост от извършване на централен венозен достъп на фона на коагулопатия, могат да се обмислят техники за дистанционен достъп и / или, ако е възможно и специалистите имат подходящ опит, директен ултразвуков контрол (с достъп до вратната вена) и / или техника на микропункция. Пункцията трябва да се извърши от най-опитния анестезиолог-реаниматор.

Усложнения

Усложненията на централната венозна катетеризация се подразделят на ранни и късни; те не винаги могат да бъдат изключени, дори с дължимата грижа и предвидливост. Ранните усложнения включват кървене от некомпресиран съд с образуване на хематом и / или хемоторакс и / или загуба на кръв, пневмоторакс, аритмия (вероятен признак, че краят на катетъра е в камерата), въздушна емболия. Късните усложнения на катетеризацията включват инфекциозни и тромботични, по-редки са хидроторакс, хилоторакс, перфорация на централните съдове и / или сърдечни камери, перикардна тампонада, миграция на катетър, нодулация / миграция на водещия проводник и други [4, 5, 7, 10-12].

Най-честото усложнение на катетеризацията на вътрешната югуларна вена е неволната пункция на каротидната артерия с последващо образуване на хематом (до 8-10% без ултразвуков контрол), подключична вена - пневмоторакс (до 1-3%), а катетеризацията на феморалната вена най-често се усложнява от флеботромбоза [2 –4, 8, 10–12].

Честотата на усложненията на централната венозна катетеризация се увеличава шестократно, ако един и същ лекар извършва повече от три последователни опита на един и същ съд [1].

Получаване на информирано доброволно съгласие при вземане на решение за пункция и катетеризация на централните вени

В съответствие с чл. 20 „Информирано доброволно съгласие за медицинска намеса и отказ от медицинска намеса“ Федерален закон на Руската федерация № 323 „За основите на здравната защита на гражданите в Руската федерация“ преди катетеризирането на подклавията и други централни вени, пациентът трябва да получи информирано доброволно съгласие за тази медицинска намеса или изоставяйки го.

В съответствие с чл. 54 "Правата на непълнолетните в областта на здравеопазването" от Федералния закон на Руската федерация № 323 "непълнолетни с наркомания на възраст над шестнадесет години и други непълнолетни лица на възраст над петнадесет години имат право на информирано доброволно съгласие за медицинска намеса или да го откажат в съответствие с това Федерален закон, с изключение на случаите на предоставяне на медицинска помощ в съответствие с части 2 и 9 на чл. 20 от този федерален закон ".

След получаване на информирано доброволно съгласие за медицинска намеса, гражданинът трябва в достъпна за него форма да обясни целта и целите на тази манипулация и да информира за риска от медицинска намеса (член 20 от Федералния закон на Руската федерация № 323).

В случай на отказ от медицинска намеса, гражданин, един от родителите или друг законен представител на лице, в достъпна за него форма, трябва да обясни възможните последици от такъв отказ.

Медицинска намеса без съгласието на гражданин, един от родителите или друг законен представител е разрешена в следните случаи (член 20 от Федералния закон на Руската федерация № 323):

  • „Ако е необходима медицинска намеса по спешни причини, за да се елиминира заплахата за живота на човек и ако състоянието му не позволява да се изрази волята му или няма законни представители;
  • по отношение на лица, страдащи от заболявания, които представляват опасност за другите;
  • по отношение на лица, страдащи от тежки психични разстройства;
  • по отношение на лица, извършили обществено опасни деяния (престъпления);
  • при провеждане на съдебно-медицинска експертиза и (или) съдебно-психиатрична експертиза ".

Решението за медицинска намеса без съгласието на гражданин, един от родителите или друг законен представител се взема в случаите, посочени в параграфи 1 и 2 от част 9 на чл. 20 от Федералния закон на Руската федерация № 323, - „чрез консултация с лекари, а ако е невъзможно да се събере консултация - директно от лекуващия (дежурен) лекар с въвеждането на такова решение в медицинската документация на пациента и последващо уведомяване на длъжностни лица от медицинска организация (ръководител на медицинска организация или ръководител на отдел на медицинска организация), гражданин, по отношение на който е извършена медицинска намеса, един от родителите или друг законен представител на лицето, посочено в част 2 на чл. 20 Федерален закон на Руската федерация № 323 и по отношение на който е извършена медицинска намеса, или от съда по дела и по начина, установен от законодателството на Руската федерация ".

Съгласието или отказът за катетеризация на подклавиалните и други централни вени трябва да бъдат формализирани със съответния протокол (Приложения В, Г).

Извършването на катетеризация на субклавиалните и други централни вени трябва да бъде формализирано със съответния протокол (приложение Б). В медицинските организации се препоръчва да се издаде заповед от главния лекар за извършване на тази манипулация.

Венозен катетър обикновено се вкарва в горната или долната куха вена или в дясното предсърдие през главните венозни стволове - субклавията (аксиларна в случай на ултразвуков контрол), вътрешните югуларни, бедрените вени или брахицефалния ствол. Техниката на пункция и изискванията за безопасност при катетеризацията са широко представени в различни източници [2, 7].

  • При избора между различни точки за достъп се препоръчва да се катетеризира субклавиалната вена, ако се очаква катетърът да остане във венозното легло повече от пет дни, което се дължи на значително по-нисък риск от инфекциозни усложнения и по-добър комфорт на пациента [13].

Доказателствено ниво IIa. Сила на препоръките - A.

  • Вътрешната югуларна вена се препоръчва да бъде катетеризирана, ако е необходима бъбречна заместителна терапия в условия на нисък риск от инфекция на катетъра (ниво на убедителност - без градация), временно ендокардиално ритъм, инсталиране на катетър на Суон-Ганц или в случаите, когато очакваната продължителност на катетъра е по-малка от пет дни [13 ]. Ако има опит и е технически осъществимо, се препоръчва да се извърши катетеризация на югуларната вена под директен ултразвуков контрол или след маркиране на хода на вената според резултатите от ултразвуков контрол преди интервенцията. В противен случай този метод няма предимства пред катетеризацията на субклавиалната вена и може да носи по-висок риск от инфекциозни усложнения, особено при пациенти с поднормено тегло (индекс на телесна маса под 24 kg / m 2) [13].

Доказателствено ниво IIa. Сила на препоръките - C.

  • Катетеризацията на феморалната вена често се усложнява от флеботромбоза и е свързана с намалена подвижност на пациента, така че се препоръчва да се разглежда като резервен, ако опитите за катетеризиране на подклавиалната вена и / или вътрешната яремна вена са неуспешни или някаква медицинска технология включва катетеризация на бедрената вена [11, 13 ].

Доказателствено ниво IIa. Сила на препоръките - C.

  • Поради повишения риск от инфекциозни усложнения, не се препоръчва катетеризация на бедрената вена при пациенти с наднормено тегло (индекс на телесна маса над 28 kg / m2) [13].

Доказателствено ниво IIa. Сила на препоръките - A.

Алгоритмите за избор на централна вена за пункция при наличие на допълнителни рискове са дадени в допълнение А.

Диагностика на положението на катетъра

  • Правилното интравенозно положение на катетъра се препоръчва да се потвърди чрез следните методи [5, 6, 9, 14-23]:
  • Свободен обратен поток на венозна кръв (контрол на състава на кръвните газове и / или директен контрол на кръвното налягане при динамична оценка) (ниво на убеждаване на препоръките - D).
  • Рентгенов метод (ниво на убеждение за препоръка - D).
  • Ултразвуков контрол (ниво на убеждаване на препоръките - D).
  • Рентгенова компютърна томография (препоръчителна сила - C).

Ниво на доказателства - IIa.

Коментари. Рентгеновият метод за проверка на местоположението на катетъра вътре в съда и дълбочината на неговото положение е ефективен, ако катетърът е с рентгенов контраст [6, 21]. За обикновена рентгенография в директна проекция сянката на катетъра трябва да бъде в проекцията на горната или долната куха вена. При наличие на катетър, който не е предназначен за хемодиализа, върхът му в горната куха вена трябва да бъде най-малко 2 см над горната граница на дясното предсърдие (ниво IV на гръдния прешлен). Разрешено е да се намерят катетри, инсталирани през левите брахиоцефални вени в проекцията на левия венозен брахиоцефален ствол (неназована вена). Позволено е по-дълбоко положение на катетрите за хемодиализа (в проекцията на дясното предсърдие), което се дължи на необходимостта от висока скорост на притока на кръв [9, 19].

Ултразвуковият контрол не може напълно да елиминира риска от усложнения при централната венозна катетеризация, особено когато вената лежи на дълбочина повече от 2 см. Притежаването на този метод, в допълнение към подходящото обучение на оператора, изисква денонощен директен достъп до подходящото оборудване [5, 14, 17, 18, 20, 22].

Използването на ултразвук за наблюдение по време на катетеризация на вътрешната яремна вена значително увеличава степента на успех, намалява броя на опитите за катетеризация и намалява риска от усложнения. Пункция и катетеризация на вътрешната югуларна вена (като се вземат предвид възможни ограничения и противопоказания), ако е възможно и подходяща подготовка, се препоръчва да се извършва при условия на предварителна визуализация на вената и съседните анатомични структури с маркиране и / или директен динамичен контрол на пункцията, положението на проводника и окончателно визуално потвърждение на позицията на сегмента на катетъра на разположение за ултразвуково изобразяване [17]. Използването на ултразвуков контрол за катетеризация на субклавиалната и бедрената вена няма убедителни доказателствени основи [18, 21, 22].

Изборът на метод за контрол зависи от клиничната ситуация, наличието на подходящо оборудване и се определя от лекуващия лекар, извършващ интервенцията и администрирането на медицинската организация. Понастоящем няма ясно доказани признаци на перфорация на купола на плевралната кухина и други усложнения по време на самата пункция и катетеризация на вената [6, 21].

Предотвратяване на усложнения при централна венозна катетеризация

  • Ако има техническа възможност, подходящо обучение и опит на оператора за намаляване на честотата на усложненията, се препоръчва да се извърши пункция и катетеризация на вътрешната югуларна вена, като се използва директен ултразвуков контрол или ултразвукови маркировки преди интервенцията [14, 17].

Доказателствено ниво IIa. Сила на препоръките - Б.

  • Не се препоръчва да се правят повече от три опита за пункция и / или катетеризация на една и съща централна вена. Впоследствие се разрешава още един опит за пункция и / или катетеризация от по-опитен лекар ("3 + 1"). При липса на желания ефект следва да се изоставят по-нататъшните опити и да се използват алтернативни начини за достъп до венозното легло (например периферна венезия, отдалечен достъп) [6, 12, 21].

Доказателствено ниво IIa. Сила на препоръката - D.

  • В случай на неуспешен опит за катетеризиране на подклавиалната вена или вътрешната югуларна вена, препоръчително е да се извърши катетеризация от другата страна само ако развитието на пневмоторакс / хематом от страна на манипулацията е изключено не по-рано от 6 часа по-късно [12].

Доказателствено ниво IIa. Сила на препоръките - C.

  • За хемодиализа с очаквана продължителност повече от три седмици се препоръчва да се даде предимство на временната катетеризация (низходяща): дясна вътрешна югуларна вена, феморална вена, лява вътрешна югуларна вена, субклавиална вена [19].

Доказателствено ниво IIa. Сила на препоръката - D.

  • В случай на временен съдов достъп за хемодиализа с очаквана продължителност по-малка от три седмици, последвана от поставяне на постоянен катетър през вътрешната югуларна вена, се препоръчва да се разгледа възможността за катетеризация на субклавиалната вена поради минималния риск от инфекциозни усложнения [13].

Доказателствено ниво IIa. Сила на препоръките - C.

  • В рамките на 6 часа след успешни и неуспешни опити за катетеризиране на субклавиалната вена или вътрешната яремна вена се препоръчва да се извърши рентгенов и / или ултразвуков контрол и / или рентгенова компютърна томография за изключване на хемоторакс / пневмоторакс [13, 20].

Доказателствено ниво IIa. Сила на препоръките - C.

Коментари. Трябва да се отбележи, че чувствителността на обикновената рентгенография в директна проекция при откриване на ранен пневмоторакс е ниска, възлизаща на само 40–70%. По-специално, това се отнася до идентифицирането на така наречения малък и / или "преден" пневмоторакс. В случай на използване на ултразвуков контрол от опитен оператор, чувствителността на метода достига 79–92% [3, 4]. Чувствителността на рентгеновата компютърна томография се доближава до 100% [6, 12].

  • Не се препоръчва поставянето на катетъра в субклавиалната вена за повече от три седмици. В тази ситуация се препоръчва повторно въвеждане на катетъра или въвеждане на тунелен катетър през вътрешната югуларна вена [19].

Доказателствено ниво IIa. Сила на препоръките - Б.

Коментари. Дългосрочното присъствие на катетъра в субклавиалната вена е придружено от риска от неговата стеноза [9, 19]

Допълнителна информация

При преместване на пациент от структурните звена на анестезиологичната и реанимационната служба с катетър в централната и други вени за по-нататъшно лечение в специализирано отделение в съответствие с чл. 70 Федерален закон на Руската федерация № 323, лекуващият лекар на специализирания отдел е отговорен за състоянието на катетъра.

Заключение

Извършването на манипулация на катетеризация на подключичната и други централни вени от анестезиолог-реаниматор е свързано със значителни медицински и правни рискове. Прилагането на представените клинични препоръки, според авторите, може да намали честотата на усложненията, да подобри качеството на лечението и да предотврати необосновано съдебно преследване на здравните работници..

Конфликт на интереси. Авторите не декларират конфликт на интереси.

Принос на авторите. Сумин С.А., Горбачов В.И. - проектиране, разработване на концепцията на статията, подготовка и анализ на фактически данни, писане и редактиране на текста на статията, проверка и одобряване на текста на статията; Кузков В.В. - проектиране, разработване на концепцията на статията, подготовка и анализ на фактически данни, писане и редактиране на текста на статията, разработване на блок-схеми, проверка и одобряване на текста на статията; Шаповалов К.Г. - дизайн, разработване на концепцията на статията, писане и редактиране на текста на статията, проверка и одобряване на текста на статията.

Автори на ORCID

Сумин С.А. - 0000-0002-7053-2278

Кузков В.В. - 0000-0002-8191-1185

Горбачов В.И. - 0000-0001-6278-9332

Шаповалов К.Г. - 0000-0002-3485-5176

Литература

Клинични насоки. Анестезиология-реанимация. Изд. I.B. Zabolotskikh, E.M. Шифман. М.: GEOTAR-Media, 2016: 914–947. [Klinicheskie rekomendacii. Анестезиология-реаниматология. Под червен. I.B. Заболотски, Е.М. Шифмана. М.: GEOTAR-Media, 2016: 914-947. (На руски)]

Процедури и техники за спешна медицина. Изд. Р. Ървин, Дж. Рипе, Ф. Кърли, С. Хърд; на. от английски М.: BINOM. Лаборатория на знанието, 2013: 392: ил. - (Спешна медицина) [Процедури и техники в неотложната медицина. Под червен. Р. Ирвина, Дж. Рипе, Ф. Керли, С. Херда; на. s ъгъл. М.: BINOM. Лаборатория знаний, 2013: 392: ил. - (Neotlozhnaya medicina). (На руски)]

Сумин С.А., Горбачов В.И. Катетеризация на централната вена от гледна точка на нормативните правни актове. Бюлетин за интензивно лечение. 2017; 4: 5-12. [Сумин С.А., Горбачов В.И. Kateterizacii central'nyh ven s pozicij normativno-pravovyh aktov. Вестник интензивна терапия. 2017; 4: 5-12. (На руски)]

Сумин С.А. Правни последици от лошите резултати от лечението. Анестезиология и реаниматология. 2018; 1: 4-8. DOI: 10.18821 / 0201-7563-2018-63-1-4-8. [Сумин С.А. YUridicheskie posledstviya neblagopriyatnogo iskhoda lecheniya. Анестезиология и реаниматология. 2018; 1: 4-8. (На руски)]

Bodenham A., Babu S., Bennett J., et al. Асоциация на анестезиолозите на Великобритания и Ирландия: Безопасен съдов достъп 2016. Анестезия. 2016 г.; 71: 573-585. DOI: 10.1111 / anae.13360

Frykholm P., Pikwer A., ​​Hammarskjöld F., et al. Клинични указания за централна венозна катетеризация. Шведско дружество по анестезиология и интензивна медицина. Acta Anesthesiol Scand. 2014; 58: 508-524. DOI: 10.1111 / aas.12295

Клинични насоки. „Превенция на свързани с катетъра инфекции на кръвния поток и грижи за централния венозен катетър (CVC)“ 2017 г. - Национална асоциация на специалистите по контрол на инфекциите, свързани с предоставянето на медицинска помощ (НП „NASCI“); Междурегионална обществена организация „Общество на лекарите и медицинските сестри„ Форум за сепсис “. Януари, 2018: 44. https://nasci.ru/_resources/directory/313/common/KR_KAIK.pdf. [Klinicheskie rekomendacii. "Profilaktika kateter-associirovannyh infekcij krovotoka i uhod za central'nym ​​venoznym kateterom (CVK)" 2017 g. - Национална асоциация на специалистите по контрола на инфекциите, свързаните с показанията на медицинската помощ (НП "НАСКИ"); Mezhregional'naya obshchestvennaya organizacii "Obshchestvo vrachej and medicinskih sester" Sepsis Forum ". YAnvar ', 2018: 44. http: //nasci.ru/_resources/directory/313/common/KR_KAIK.pdf. (На руски)]

Kander T., Frigyesi A., Kjeldsen-Kragh J., et al. Усложнения на кървене след въвеждане на централна линия: значение на тестовете за коагулация преди процедурата и политиката на институционално преливане. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2013; 57: 573-579. DOI: 10.1111 / aas.12075

Clark E.G., Barsuk J.H. Временни катетри за хемодиализа: скорошен напредък. Бъбрек Int. 2014; 86: 888-895. DOI: 10.1038 / ki.2014.162

Kilbourne M., Bochicchio G., Scalea E., et al. Избягване на често срещани технически грешки при поставяне на субклавиален централен венозен катетър. J Am Coll Surg. 2009; 208: 104-109. DOI: 10.1016 / j.jamcollsurg.2008.09.025

Mansfield P., Hohn D., Fornage B. Усложнения и провали на катетеризацията на субклавиалната вена. N Engl J Med. 1994; 331: 17-35. DOI: 10.1056 / NEJM199412293312602

McGee M., Gould M. Предотвратяване на усложненията на централната венозна катетеризация. N Engl J Med. 2003; 348: 1123-1133. DOI: 10.1056 / NEJMra011883

Parienti J. J., Mongardon N, Mégarbane B., et al.; 3SITES Проучвателна група. Вътресъдови усложнения на централната венозна катетеризация чрез място за поставяне. N. Engl. J. Med. 2015 г.; 373: 1220-1229. DOI: 10.1056 / NEJMoa1500964

Bodenham A. Можете ли да оправдаете, че не сте използвали ултразвуково ръководство за централен венозен достъп? Крит. Грижа. 2006; 10: 175-176. Doi: 10.1186 / cc5079

Alrajab S., Youssef A.M., Akkus N.I., Caldito G. Плеврална ехография срещу рентгенография на гръдния кош за диагностика на пневмоторакс: преглед на литературата и мета-анализ. Крит. Грижа. 2013; 17: R208. Doi: 10.1186 / cc13016

Alrajhi K., Woo M.Y., Vaillancourt C. Тестови характеристики на ултрасонографията за откриване на пневмоторакс: систематичен преглед и мета-анализ. Гръден кош. 2012; 141: 703-708. DOI: 10.1378 / гърди.11-0131

Brass P., Hellmich M., Kolodziej L., et al. Ултразвуково насочване срещу анатомични ориентири за катетеризация на вътрешната яремна вена. База данни на Cochrane за систематични прегледи. 2015 г.; 1: CD006962. DOI: 10.1002 / 14651858.CD006962.pub2

Brass P., Hellmich M., Kolodziej L., et al. Ултразвуково насочване спрямо анатомични ориентири за катетеризация на субклавиална или бедрена вена. База данни на Cochrane за систематични прегледи. 2015 г.; 1: CD011447. DOI: 10.1002 / 14651858.CD011447

Khwaja A. KDIGO насоки за клинична практика за остро увреждане на бъбреците. Nephron Clin. Практика. 2012; 120: 179-184. DOI: 10.1159 / 000339789

Milling T. J., Rose J., Briggs W., et al. Рандомизирано, контролирано клинично изпитване на ограничена ултрасонографска помощ за централна венозна канюлация: Третото проучване на програмата за оценка на резултатите от сонографията (SOAP-3). Крит. Care Med. 2005; 33: 1764-1769. DOI: 10.1097 / 01.ccm.0000171533.92856.e5

Rupp S. M., Apfelbaum J. L., Blitt C., et al.; Работна група на Американското общество на анестезиолозите за централния венозен достъп. Практически насоки за централен венозен достъп: доклад на Работната група на Американското общество на анестезиолозите за централния венозен достъп Анестезиология. 2012; 116: 539-573. DOI: 10.1097 / ALN.0b013e31823c9569

Saugel B., Scheeren T. W. L., Teboul J.-L. Поставяне на централен венозен катетър с ултразвук: структуриран преглед и препоръки за клинична практика. Крит. Грижа. 2017; 21: 225. DOI: 10.1186 / s13054-017-1814-y

McGee W. T., Ackerman D. L., et al. Точно поставяне на централни венозни катетри: проспективно, рандомизирано, многоцентрово проучване. Крит. Care Med. 1993; 21: 1118-1123. DOI: 10.1097 / 00003246-199308000-00008

Приложение А

Алгоритми за избор на централна вена за пункция с допълнителни рискове

Блок-схема № 1. Алгоритъм за избор на централна вена за пункция в случай на висок риск от хеморагични усложнения

Блок-схема № 2. Алгоритъм за избор на централна вена за пункция в случай на висок риск от пневмоторакс

Блок-схема № 3. Алгоритъм за избор на централна вена за пункция в случай на висок риск от инфекциозни / тромботични усложнения

Блок-схема № 4. Алгоритъм за избор на централна вена за пункция по време на бъбречна заместителна терапия

BV - бедрена вена; VJAV - вътрешна югуларна вена; IVL - изкуствена белодробна вентилация; ARDS, синдром на остър респираторен дистрес; PEEP - положително налягане в края на издишването; PKV - субклавиална вена; CV достъп - централен венозен достъп.

Приложение Б

ПРОТОКОЛ

катетеризация на субклавиалните и други централни вени (номенклатурен код на медицинската услуга A11.12.001), катетеризация на субклавиалните и други централни вени с помощта на тунелен катетър (номенклатурен код на медицински услуги A11.12.001.001)

(подчертайте това, от което се нуждаете, възможни са множество селекции)

  1. ПЪЛНО ИМЕ. търпелив _____________________________________________________________________________
  2. ПЪЛНО ИМЕ. лекар (и) _____________________________________________________________________________
  3. Номер на медицинска карта __________
  4. Клон __________________________________________________________________
  5. Дата, час: __ / ___ / 20__. Начало __: __. Край __:
  6. Показания за катетеризация: Необходимостта от администриране на инфузионни среди или лекарства, ако е невъзможно да се осигури необходимия обем, скорост, ефикасност и безопасност на инфузията и / или медикаментозната терапия чрез катетеризация на периферните вени и / или вътрекостно приложение - 1; контрол на централното венозно налягане и други видове хемодинамичен мониторинг (инсталиране на катетър на Суон-Ганц, транспулмонално терморазреждане и др.) - 2; вазопресорна терапия - 3; бъбречна заместителна терапия - 4; провеждане на екстракорпорални методи за подпомагане на кръвообращението и дишането - 5; ендокардиален ритъм - 6; парентерално хранене - 7; въвеждането на хиперосмоларен и / или имащ дразнещ ефект върху интимата на разтвори на кръвоносни съдове - 8; подмяна на катетъра - 9; друго - 10 (посочете). ______________________________________.
  7. Място на операцията: операционна - 1; отделение за реанимация и интензивно лечение - 2; блок (отделение) на интензивно лечение - 3; други ____________________.
  8. Вид анестезия: 1 - местна, 2 - обща; 3 - други ____________________.
  9. Локализация на достъпа: дясна вътрешна югуларна вена - 1; вътрешна яремна вена вляво - 2; дясна субклавиална вена - 3; субклавиална вена вляво - 4; дясна бедрена вена - 5; лява бедрена вена - 6; други локализации - 7 (достъп: _____________________________________________).
  10. Техника на катетеризация: 1 - според Seldinger, 2 - други методи (опишете): _________________.
  11. Ултразвуков контрол: 1 - маркиране под ултразвуков контрол; 2 - динамичен ултразвуков контрол; 3 - ултразвуков контрол не е наличен и / или липса на опит.
  12. Брой опити: _____.
  13. Параметри на катетъра. Диаметър ___ (F). Дължина ___ см. Брой пропуски ___.
  14. Катетърът е фиксиран: лигатура, лепяща мазилка, безшевно устройство и др. ______________.
  15. Правилното (правилно) положение на катетъра се потвърждава от ___: ____ (посочете времето) по следния начин: свободен обратен поток на венозна кръв - 1, обикновена рентгенография - 2; ултразвуков контрол - 3, рентгенова компютърна томография - 4.
  16. Технически затруднения / усложнения по време на изпълнение и предприети действия:

1 - не е открит. 2 - трудности / усложнения (опишете): _______________________________________

Предприети са следните действия: _______________________________________________________

Пълно име на лекаря ____________________ подпис __________

  1. Премахнат / преинсталиран катетър: Дата __ / ______ / 20__ Час _______
  2. Усложнения по време на използването на катетъра: не са наблюдавани - 1; отбелязано - 2
  3. Отбелязаните усложнения под формата на _______________________________ изискват допълнителни терапевтични мерки (списък): ______________________________________________________

Пълно име на лекаря ____________________ подпис __________

Приложение Б

ИНФОРМИРАНО ДОБРОВОЛНО СЪГЛАСИЕ ЗА МЕДИЦИНСКА ИНТЕРВЕНЦИЯ

(катетеризация на субклавиалната и други централни вени и катетеризация на субклавиалната и други централни вени с помощта на тунелен катетър)

На основание чл. 20 „Информирано доброволно съгласие за медицинска намеса и отказ от медицинска намеса“ на Федералния закон „За основите на здравната защита на гражданите в Руската федерация“ от 21 ноември 2011 г. № 323-FZ

Аз, _________________________________________________________________ пациент от отделението _______________________ (име на лечебното заведение) (или законен представител на пациента) __________________________________________________________________________

(Пълно име на законния представител, подробности за документа, потвърждаващ правото да представлява интересите на пациента)

Давам информирано доброволно информирано съгласие за предложената медицинска интервенция под формата на катетеризация на подклавиалните, вътрешните яремни и бедрените вени (подчертайте според случая).

За неговата болест: ____________________________________________ информиран.

Предоставих ми в достъпна форма пълна информация за целта на катетеризацията на вените, свързания риск, възможните варианти за медицинска намеса, последствията от нея, както и очакваните резултати от медицинската помощ. По мое искане бяха обяснени непонятни медицински термини, зададох всичките си въпроси. Няма да имам претенции към името на MO в случай на развитие на негативните последици от моето решение.

Пациент (законен представител) _________________

подчертайте, както се изисква Подпис

Няма количествени и качествени нарушения на съзнанието по време на получаване на информирано доброволно съгласие (подчертайте необходимото).

"___" ___________ 202_ _________ часа ___ мин.

Анестезиолог-реаниматор: _____________________________________

Забележка. Ако говорим за непълнолетни деца, пациенти, които са в безсъзнание или с различна степен на увреждане на съзнанието, нарушения на речта, на основание чл. 20 № 323-FZ - всички точки се обсъждат между медицински специалист (анестезиолог-реаниматор) и един от родителите или друг законен представител. При спешни случаи, при липса на съзнание на жертвата, отсъствие на един от родителите или друг законен представител, ако е необходимо да се започне интензивна терапия или да се осигурят реанимационни мерки, решението се взема от съвета на медицинската организация.

Ако получите информираното (информирано) съгласие на пациента за катетеризиране на субклавиалните и други централни вени не изглежда възможно поради тежестта на състоянието на пациента (енцефалопатия, кома, шок и др.), се извършва ______________________________________________ катетеризация по спешни показания. Няма алтернативни методи за интензивно лечение.

Решението за извършване на катетеризация на централната вена е взето с решението на съвета, състоящ се от:

  1. Пълно име __________________________ Длъжност _____________________________ Подпис _____________ Дата ________
  2. Пълно име.__________________________ Длъжност _____________________________ Подпис _____________ Дата ________
  3. Пълно име __________________________ Длъжност _____________________________ Подпис _____________ Дата ________

Ако е невъзможно да се събере консултация или да се проведе по телефона, решението се взема директно от лекуващия (дежурен) лекар с въвеждането на такова решение в медицинската документация на пациента и последващо уведомяване на длъжностните лица на медицинската организация (ръководителя на медицинската организация или ръководителя на отдела на медицинската организация).

Приложение Г

ИНФОРМИРАНО ДОБРОВОЛНО ОТКАЗ ОТ ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКА НАМЕЩАНИЕ

(катетеризация на субклавиалните и други централни вени или катетеризация на субклавиалните и други централни вени с помощта на тунелен катетър)

На основание чл. 20 „Информирано доброволно съгласие за медицинска намеса и отказ от медицинска намеса“ на Федералния закон „За основите на здравната защита на гражданите в Руската федерация“ от 21 ноември 2011 г. № 323-FZ

пациент на отделението _______________________ (име на лечебното заведение) (или законен представител на пациента) _______________________________________________________

(Пълно име на законния представител, подробности за документа, потвърждаващ правото да представлява интересите на пациента)

Отказвам предложената медицинска интервенция под формата на катетеризация на подклавиалните, външните яремни и бедрените вени (подчертайте, ако е необходимо).

За неговата болест: ___________________________________________ (диагноза) информиран.

Обяснени са ми възможните последици от отказа да се използва централна венозна катетеризация, а именно: ______________________________________________________________________.

Последствията от отказа ми бяха обяснени в достъпна за мен форма, по мое искане бяха обяснени неразбираеми медицински термини, зададох всички въпроси, които ме интересуваха и получих подробен отговор на тях..

Няма да имам претенции към Името на MO в случай на развитие на негативни последици от моето решение.

Пациент (законен представител) _________________

Няма количествени и качествени промени в съзнанието по време на получаване на информиран доброволен отказ от медицинска намеса..

За Повече Информация За Диабет